Cando penso que te fuches, negra sombra que me asombras, ó pé dos meus cabezales tornas facéndome mofa.
Rosalía de Castro, Follas Novas, 1880
Puede ser que me falte conocimientos sobre este asunto, pero la idea de las facturas sombra no deja de asombrarme. Es una de esas ideas generadas en el ámbito académico y que, a fuerza de repetirla y de venderla, termina por convencer a los políticos. La idea 'fuerza' de la factura sombra es la siguiente: intentar concienciar al ciudadano usuario de los servicios, mostrándole lo que el sistema se ha gastado en él cada vez que acuda a la sanidad pública. De esta forma, se pretende controlar el gasto sanitario.
El escenario actual, y previsiblemente del futuro inmediato es el siguiente: un déficit de más de 10.000 millones de euros; una situación de restricción presupuestaria que también alcanza a la sanidad; unas previsiones de crecimiento económico muy bajas, con lo que eso supone de reducción de los ingresos fiscales; y unos costes sanitarios siempre crecientes (envejecimiento, prevalencia de patologías crónicas, cambio tecnológico, y seguramente en los próximos años mayores necesidades derivadas del aumento de situaciones de privación).
¿Soluciones? Varias, con costes políticos diversos. La primera, introducir el copago por las prestaciones recibidas. Más que una medida disuasoria de consumos innecesarios (ni siquiera se ha demostrado su eficacia para los servicios de urgencias), se trata de un instrumento de financiación de la asistencia. Algo parecido a lo que ya existe en la prestación farmacéutica: en función de variables como la cronicidad de las patologías, o de la situación laboral, los usuarios cofinanciamos una parte de los medicamentos que consumimos con cargo a la sanidad pública. Pura cofinanciación. Problemas: cómo introducirla en los servicios, costes para el político que lo proponga, ruptura del modelo sanitario tal y como lo hemos conocido (los pobres no pagarían, las clases medias podrían escapar del sistema, vuelta a la asistencia como beneficencia).
Parece que, aunque la idea de introducir el copago ya circula en el debate político con más alegría que hace unos años, nadie se atreve a plantearlo abiertamente, o no al menos hasta que pasen las siguientes elecciones. Pero ocurrirá, tarde o temprano, a falta de ideas o proyectos más imaginativos y que persigan mantener los principios básicos del sistema nacional de salud (universalidad, legitimación social mediante la integración de todas las clases sociales, consideración de la salud como un bien no económico). Además, una vez establecido el sistema de facturación 'sombra' en los hospitales será mucho más sencillo aplicar el porcentaje del copago....
Otras medidas: sin duda, las dirigidas a mejorar la eficiencia de la micro-gestión sanitaria, la que realizan en el día a día los profesionales sanitarios. También acudir a nuevas formas tributarias, realmente finalistas, para financiar el gasto sanitario. Pero intentar controlar el crecimiento del gasto a través de la concienciación de los ciudadanos no parece que sea la mejor, ni siquiera una de ellas.
La principal objeción a esta medida, desde el punto de vista de su racionalidad económica, tiene que ver con quién decide lo que se gasta en cada acto médico: ¿lo decide el ciudadano, o lo decide el sanitario? ¿o es que la relación de agencia entre paciente y sanitario ha dejado de existir? En la imagen que sigue he pretendido reflejar de manera sencilla cómo entra el ciudadano en el sistema, y cómo y quién decide lo que ha de hacerse: quien decide lo que se gasta en cada acto médico es el sanitario.
Si es el médico quien decide qué consumos necesitas, ¿no debería informarse a éste del gasto en el que ha incurrido? ¿No debería concienciarse al sanitario del coste de sus decisiones? ¿No debería tener formación/información sobre procedimientos más coste-efectivos? Pero el riesgo de una reacción corporativa lleva a dirigir la atención hacia el ciudadano. O, por ejemplo, limitar la actividad del marketing farmacéutico (como la actual campaña de Pfizer para dejar el tabaco: no mencionan su nuevo producto Champix, pero te dicen que vayas a visitar a tu médico, que el sabe lo que necesitas).
A esto hay que añadir que la emisión de las facturas sombra también lleva implícitos costes: personal dedicado a su gestión, equipamientos, cálculo de los costes, etc. Y también puede generar problemas de comparaciones entre individuos por diferencias de costes reflejados en facturas sombra en centros también distintos.
En mi opinión, nada se va a conseguir con esta medida, que podrá evolucionar hacia el paso previo al copago, o bien no pasará de ser un experimento de corto recorrido. A parte de que no me gusta demasiado que los políticos intenten concienciarme, con esta medida también se va al traste lo conseguido en 30 años de concienciación sobre las ventajas de nuestro sistema de salud.
Actualización: Buscando evidencias sobre la efectividad de la factura sombra, encuentro este artículo en Diario Médico
http://www.simeg.org/noticiasanteriores/Noticias2010/documents/DM-4-02-10.2.pdf
