Krugman y la situación de España

Por su interés, en esta entrada colgamos el link al artículo publicado hoy (29 de noviembre de 2010) por Paul Krugman en el diario El País.

La factura sombra "que me asombras"

Cando penso que te fuches,  negra sombra que me asombras,  ó pé dos meus cabezales  tornas facéndome mofa.

Rosalía de Castro, Follas Novas, 1880

 

Puede ser que me falte conocimientos sobre este asunto, pero la idea de las facturas sombra no deja de asombrarme. Es una de esas ideas generadas en el ámbito académico y que, a fuerza de repetirla y de venderla, termina por convencer a los políticos. La idea 'fuerza' de la factura sombra es la siguiente: intentar concienciar al ciudadano usuario de los servicios, mostrándole lo que el sistema se ha gastado en él cada vez que acuda a la sanidad pública. De esta forma, se pretende controlar el gasto sanitario.

El escenario actual, y previsiblemente del futuro inmediato es el siguiente: un déficit  de más de 10.000 millones de euros; una situación de restricción presupuestaria que también alcanza a la sanidad; unas previsiones de crecimiento económico muy bajas, con lo que eso supone de reducción de los ingresos fiscales; y unos costes sanitarios siempre crecientes (envejecimiento, prevalencia de patologías crónicas, cambio tecnológico, y seguramente en los próximos años mayores necesidades derivadas del aumento de situaciones de privación).

¿Soluciones? Varias, con costes políticos diversos. La primera, introducir el copago por las prestaciones recibidas. Más que una medida disuasoria de consumos innecesarios (ni siquiera se ha demostrado su eficacia para los servicios de urgencias), se trata de un instrumento de financiación de la asistencia. Algo parecido a lo que ya existe en la prestación farmacéutica: en función de variables como la cronicidad de las patologías, o de la situación laboral, los usuarios cofinanciamos una parte de los medicamentos que consumimos con cargo a la sanidad pública. Pura cofinanciación. Problemas: cómo introducirla en los servicios, costes para el político que lo proponga, ruptura del modelo sanitario tal y como lo hemos conocido (los pobres no pagarían, las clases medias podrían escapar del sistema, vuelta a la asistencia como beneficencia).

Parece que, aunque la idea de introducir el copago ya circula en el debate político con más alegría que hace unos años, nadie se atreve a plantearlo abiertamente, o no al menos hasta que pasen las siguientes elecciones. Pero ocurrirá, tarde o temprano, a falta de ideas o proyectos más imaginativos y que persigan mantener los principios básicos del sistema nacional de salud (universalidad, legitimación social mediante la integración de todas las clases sociales, consideración de la salud como un bien no económico). Además, una vez establecido el sistema de facturación 'sombra' en los hospitales será mucho más sencillo aplicar el porcentaje del copago....

Otras medidas: sin duda, las dirigidas a mejorar la eficiencia de la micro-gestión sanitaria, la que realizan en el día a día los profesionales sanitarios. También acudir a nuevas formas tributarias, realmente finalistas, para financiar el gasto sanitario. Pero intentar controlar el crecimiento del gasto a través de la concienciación de los ciudadanos no parece que sea la mejor, ni siquiera una de ellas.

La principal objeción a esta medida, desde el punto de vista de su racionalidad económica, tiene que ver con quién decide lo que se gasta en cada acto médico: ¿lo decide el ciudadano, o lo decide el sanitario? ¿o es que la relación de agencia entre paciente y sanitario ha dejado de existir? En la imagen que sigue he pretendido reflejar de manera sencilla cómo entra el ciudadano en el sistema, y cómo y quién decide lo que ha de hacerse: quien decide lo que se gasta en cada acto médico es el sanitario.

Si es el médico quien decide qué consumos necesitas, ¿no debería informarse a éste del gasto en el que ha incurrido? ¿No debería concienciarse al sanitario del coste de sus decisiones? ¿No debería tener formación/información sobre procedimientos más coste-efectivos? Pero el riesgo de una reacción corporativa lleva a dirigir la atención hacia el ciudadano. O, por ejemplo, limitar la actividad del marketing farmacéutico (como la actual campaña de Pfizer para dejar el tabaco: no mencionan su nuevo producto Champix, pero te dicen que vayas a visitar a tu médico, que el sabe lo que necesitas).

A esto hay que añadir que la emisión de las facturas sombra también lleva implícitos costes: personal dedicado a su gestión, equipamientos, cálculo de los costes, etc. Y también puede generar problemas de comparaciones entre individuos por diferencias de costes reflejados en facturas sombra en centros también distintos.

En mi opinión, nada se va a conseguir con esta medida, que podrá evolucionar hacia el paso previo al copago, o bien no pasará de ser un experimento de corto recorrido. A parte de que no me gusta demasiado que los políticos intenten concienciarme, con esta medida también se va al traste lo conseguido en 30 años de concienciación sobre las ventajas de nuestro sistema de salud.

Actualización: Buscando evidencias sobre la efectividad de la factura sombra, encuentro este artículo en Diario Médico
http://www.simeg.org/noticiasanteriores/Noticias2010/documents/DM-4-02-10.2.pdf

De la privatización y la descentralización y sus efectos sobre el tamaño del sector público

Estos días están saltando a los medios de comunicación algunas propuestas del Partido Popular para mejorar la situación financiera de las Administraciones Públicas. El origen de estas propuestas está en el elevado déficit (y aumento del stock de deuda viva) de las Administraciones Públicas que existe en la actualidad, como consecuencia del desplome de los ingresos públicos debido a la crisis económica.
Según la información que aparece en el diario El País (http://www.elpais.com/articulo/espana/PP/quiere/reordenar/Estado/privatizar/servicios/sociales/elpepuesp/20101102elpepinac_2/Tes ), el programa electoral del PP propondrá racionalizar el gasto público, evitando duplicidades –porque algunos servicios son prestados por más de una Administración Pública- y privatizando la gestión –que no la provisión- de algunos servicios como la sanidad y la educación, el transporte ferroviario y los aeropuertos. Además, también se propone descentralizar a los gobiernos municipales el suministro de los servicios sociales. Aunque la información del artículo daría para escribir unas cuantas entradas en este blog, voy a tratar de sintetizar los argumentos más importantes que me vienen a la mente tras su lectura.
La propuesta de evitar duplicidades en el suministro de servicios públicos es ya antigua. La idea es que, tras un intenso proceso de descentralización de competencias a los gobiernos autonómicos (y, a veces, a los locales), la Administración Central no ha adelgazado de manera proporcional, de manera que un mismo servicio puede ser suministrado por varios niveles de gobierno al mismo tiempo. Y esto, claro, puede ser ineficiente. Pero esto no es necesariamente así, porque hay algunas políticas públicas locales y autonómicas que lo que hacen es profundizar –o a veces compensar- los efectos de las políticas centrales, bajo el supuesto de que diversificar la cantidad y calidad de los servicios públicos suministrados a los ciudadanos (respondiendo a necesidades y preferencias diversas) es la ventaja fundamental de la descentralización. En cualquier caso, el solapamiento y la duplicidad de prestaciones públicas no es, a mi juicio, un problema importante del sector público español. Los traspasos de competencias a las comunidades autónomas han sido bastante ordenados y, con carácter general, se puede decir que no han generado tensiones importantes sobre el gasto público. Si se quiere reducir el gasto público, por esta vía hay pocos avances posibles, con independencia de que las mejoras en la gestión de los recursos públicos sean siempre bienvenidos.
Tampoco es nueva la propuesta de reducir el gasto mediante la privatización de la gestión de los servicios públicos. En todo caso, hay que recordar que las propuestas que ahora nos ocupan giran, en la mayoría de las ocasiones, en torno a la idea de privatizar el suministro, manteniendo la provisión (financiación + regulación) pública. Por lo tanto, de lo que se trata es de ver si realmente la producción pública de servicios es más ineficiente (más costosa) que su producción privada. En principio, parece que hay argumentos económicos importantes para defender una respuesta pública a ciertas necesidades colectivas. Entre ellas, destacan las necesidades sociales de educación y atención sanitaria. En ambos casos, el mercado tiene algunos fallos (información incompleta, externalidades, etc.) que impiden que la libre interacción de los agentes económicos genere resultados eficientes. Pero también es cierto que, con la producción pública, la excesiva burocratización redunda, en ocasiones, en una menor innovación y flexibilidad a la hora de suministrar los servicios y, por lo tanto, en pérdidas potenciales de eficiencia.
Sin embargo, antes de hacer experimentos que no siempre permiten una marcha atrás, busquemos a nuestro alrededor para ver si las “recetas mágicas” han funcionado en otros países. Durante los años 80 y parte de los 90, algunos países como el Reino Unido acometieron profundas reformas del sector público, privatizando una buena parte de los servicios, e introduciendo fórmulas de “cuasi-mercado” –tratando de emular el sistema de incentivos del mercado- en la gestión de otros. Después de más de dos décadas, el gran esfuerzo privatizador tuvo como resultado una disminución realmente modesta del gasto público, acarreando sin embargo notables pérdidas en la calidad de los servicios y en la satisfacción de los usuarios (a este respecto, recomiendo la película “La Cuadrilla”, de Ken Loach, sobre los efectos de la privatización del ferrocarril).
Otro dato: en Estados Unidos no existe, como es sabido, una cobertura sanitaria pública universal, sino que sólo los mayores de 65 años y algunas personas pobres están cubiertas por el sistema sanitario público, mientras que el resto de la población puede optar por asegurarse en el mercado. Como consecuencia de esto, varias decenas de millones de ciudadanos carecen de cobertura sanitaria. Sorprendentemente, EEUU es el país que destina un porcentaje superior de su Producto Interior Bruto a servicios sanitarios, y sin embargo, el estado de salud (morbilidad, esperanza de vida, etc.) de sus ciudadanos se encuentra lejos de estar en los primeros puestos de la lista. ¿Podemos decir entonces que la gestión privada es más eficiente que la gestión pública? Creo que la respuesta ha de ser rotundamente no. Gastan más y su estado de salud es peor: mayores costes y peores resultados. Claro, se podría decir que el peor estado de salud es una consecuencia de los peores hábitos –en particular, los alimenticios- de la población norteamericana en comparación con otros países desarrollados y no de la estructura de su sistema sanitario. También podemos argumentar que las cifras de gasto sanitario esconden algunas partidas que no redundan en un mejor estado de salud –cirugía estética, por ejemplo-. Pero en cualquier caso nos evidencian que no siempre es importante cuánto se gasta, sino cómo se gasta. Indudablemente, el sector público español tiene que mejorar la gestión de los recursos públicos, siendo menos burocrático (¿es esto posible?) y más ágil, para poder adaptarse más rápido a los cambios de necesidades de los ciudadanos. Pero asumir que un mero cambio de manos va a reducir significativamente el gasto me parece de un simplismo que asusta.
De cualquier modo, no dejo de sorprenderme por que nos rasguemos las vestiduras cuando nos hablan de gestión privada de la sanidad y la educación públicas, cuando el sistema educativo español ya está basado en una oferta privada –financiada con fondos públicos- a través del sistema de conciertos, y algunas comunidades autónomas llevan al menos una década “externalizando” (es decir, privatizando) una buena parte de los servicios asociados a la cobertura sanitaria. Aunque lo verdaderamente sorprendente es que los grandes partidos políticos construyan sus programas electorales a partir de propuestas relacionadas con la gestión de servicios públicos que NO son de su competencia. Termino este blog recordándoos a todos que el suministro de los servicios de educación y sanidad está en manos de los gobiernos autonómicos y son ellos, por lo tanto, los que deben decidir si la gestión debe ser pública o privada. Con respecto a esta cuestión, el gobierno central tiene muy poco que decir y, en todo caso, sólo puede sugerir las reformas y tratar de acordarlas con los gobiernos autonómicos. Así que una reducción sustancial del gasto público por esta vía parece poco probable, oiga.

Sobre la natalidad y las pensiones

Ayer el periódico El País anunciaba que "Los partidos estudian que los hijos cuenten para calcular la pensión" (http://www.elpais.com/articulo/economia/partidos/estudian/hijos/cuenten/calcular/pension/elpepueco/20101019elpepueco_11/Tes)
La idea es que, a aquellas mujeres que no lleguen a cotizar el mínimo de años necesario para devengar una prestación contributiva (15 en la actualidad), puedan imputárseles algunos años de cotización "ficticia" por cada hijo, tal y como se hace en Francia.
Este tipo de medidas suelen recibirse con agrado por el gran público, en la idea de que hay que facilitar la inserción de la mujer en el mercado laboral, reconociendo además que su dedicación a la familia (criándola) también contribuye al sistema productivo.
Sin embargo, me planteo si este tipo de medidas son eficaces y, por otro, si son justas. Por lo que se refiere a su eficacia, si lo que se quiere es estimular la natalidad, me resulta difícil creer que la decisión de tener hijos se vaya a tomar en función del diseño de las prestaciones a la Seguridad Social, o incluso de la existencia de ayudas como el extinto “cheque bebé” de 2.500 euros. Aunque este tipo de medidas puedan facilitar –directa o indirectamente- la manutención de las familias que tienen hijos, las políticas públicas sólo pueden ser una cuestión de segundo orden a la hora de decidir si tener o no más hijos. El retraso de la edad a la que se tienen hijos y la disminución del número de descendientes es, sencillamente, una consecuencia del deseo de las mujeres de consolidarse profesionalmente antes de tomar una decisión que ya saben de antemano que estancará su promoción laboral.
Por otra parte, creo que también es cuestionable la implantación de estas medidas desde el punto de vista de la equidad. El texto de la noticia señala que la imputación de años de cotización “ficticia” se haría a aquellas mujeres que tienen más de tres hijos, porque contribuyen en mayor medida a la futura fuerza laboral de nuestra sociedad, facilitando la sostenibilidad del sistema de pensiones. La pregunta que se me plantea es ¿por qué sólo a partir de tres hijos? E, inmediatamente después, ¿qué tipo de familias tienen tres hijos en la actualidad? Si hiciésemos un estudio del perfil socio-económico de las familias consideradas numerosas en las que la mujer no llegase a la cotización mínima de 15 años, con toda probabilidad nos encontraríamos con que son, en buena medida, hogares de renta elevada en los que el salario del sustentador principal es lo suficientemente alto como para poder “permitirse” que el otro progenitor no trabaje durante unos años. Si esto fuera así, entonces el grado de equidad de la medida sería más que dudoso.
Más allá de la justicia y la eficacia de estas medidas políticas, habría que hacer un par de reflexiones adicionales. Por un lado, si de lo que se trata es de garantizar la sostenibilidad del sistema de Seguridad Social, tratando de aumentar el porcentaje de población joven –la futura fuerza laboral-, hay una medida mucho más sencilla y con efectos más inmediatos: la flexibilización de las políticas de inmigración. La población inmigrante es, en media, mucho más joven que la española y, durante sus primeros años aquí, mantiene los patrones de natalidad de su país de origen. Esto no es nuevo, claro. Durante los últimos diez años, la contribución de la población inmigrante a nuestro sistema de Seguridad Social ha sido enorme.
Pero, al parecer, esos mismos inmigrantes que tienen más hijos que nosotros, rápidamente adoptan nuestros “hábitos reproductivos”, con lo que esta medida no sería suficiente para garantizar nuevas y numerosas cohortes de trabajadores.
Si se quiere que las mujeres tengan más hijos, tienen que tenerlos antes (la edad media a la hora de tener el primero está en torno a los 35 años) y, para eso, deben tener garantías de que el mercado de trabajo no las arrinconará a su vuelta. Para eso, es fundamental que las empresas –los empleadores, en general- dejen de percibir a las mujeres en edad fértil como una “carga” en relación con los hombres de su misma edad. ¿Y cómo conseguimos eso? Creo que habría que buscar fórmulas que igualasen el coste que experimenta la empresa cuando sus empleados tienen hijos, con independencia del sexo del empleado. Dicho de otra manera, si los permisos de maternidad y paternidad, las facilidades para disfrutar de una reducción de la jornada laboral, etc fuesen iguales para hombres y mujeres, tendríamos una buena parte del camino recorrido para consolidar la inserción de la mujer en el mercado de trabajo y, como consecuencia de ello, facilitar la crianza de los hijos.